Diabetes Mellitus: Breves Realidades

Diabetes Mellitus y Enfermedad Vascular
Dr. Jairo J. Ruiz Rodríguez
Médico Cirujano (Escuela de Medicina "Dr. J. M. Vargas" de UCV)
Medicina Interna (Hospital General del Oeste "Dr. J. G. Hernández")
Gastroenterología (Hospital Central del S. S. "Dr. Miguel Pérez Carreño")
Profesor Instructor (Suplente) de la Cátedra de Clínica Médica "B" de la Escuela de Medicina "Luis Razzetti" de la Universidad Central de Venezuela.

La Diabetes Mellitus (DM) constituye un grupo de anormalidades metabólicas de etiología multifactorial, cuyo fenotipo principal es la hiperglicemia, debida a la resistencia periférica a la insulina, disfunción secretora o ambas, entre otras. Intervienen en la patogénesis diversos factores entre los que destacan factores genéticos, ambientales y estilo de vida.
Según la etiología, los factores que contribuyen a la hiperglicemia incluyen secreción disminuida de insulina, disminución de la utilización o aumento de la producción de la glucosa. La alteración del metabolismo de la glucosa es capaz de producir importantes alteraciones en diversos sistemas corporales que determinan una merma de la salud y hasta la muerte.

Clasificación

DM tipo 1.
En este tipo de DM existe un déficit total de insulina. En el subtipo 1 A, se observa una destrucción autoinmune de las células β del páncreas. En el subtipo 1 B no se evidencian marcadores de autoinmunidad, es llamada DM tipo 1 idiopática.

DM tipo 2.
Es un heterogéneo grupo de alteraciones caracterizados por grados diversos de resistencia a la insulina, alteración de la secreción de la insulina o aumento de la producción de glucosa.

Otros tipos de DM.
Involucran alteraciones genéticas de la función de la célula β o actividad de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, diabetes inducida por drogas o sustancias químicas, infecciones, formas infrecuentes de diabetes autoinmune, otros síndromes genéticos algunas veces asociados a diabetes, anormalidades mitocondriales y condiciones del paciente que alteran la tolerancia de la glucosa. Así mismo, los cambios metabólicos durante el embarazo, pueden producir resistencia a la insulina o aumento en los requerimientos de esta, alterando la homeostasis de la glucosa, comúmnete llamada Diabetes gestacional.

Epidemiología
El incremento mundial de la DM en los últimos 20 años ha sido asombroso. Para el año 2000 la prevalencia mundial se estimó en 4,2% -alrededor de 160 millones de personas-. La proporción según el sexo estaría cercana a 12 mujeres por cada 10 hombres. En el continente americano 35 millones de personas padecían DM y de estos el 54% (19 millones) se encontraban en América Latina y el Caribe. Se estimó una prevalencia del 0,19% en los menores de 30 años y de 8,6 en los mayores. En individuos mayores de 65 años la prevalencia de DM fue de 20,1 %. En los Estados Unidos de América la DM se estimó en 13% de los negros, 10,2% de los latinos, 15,5% de los nativos americanos y 7,8% de los blancos no hispánicos. En Venezuela se estiman más de 1.500.000 diabéticos, lo cual representa aproximadamente el 6% del total de la población.

Diagnóstico
Actualmente se considera diagnóstico de DM la presencia de síntomas clínicos de diabetes más una glicemia al azar de 200 mg/dL ó glicemia en ayunas de 126 mg/dL o glicemia de 200 mg/dL a las dos horas durante una prueba de tolerancia oral de la glucosa. Se considera normal toda glicemia menor de 100 mg/dL en ayunas. A la glicemia igual o mayor a 100 mg/dL pero menor de 126 mg/dL se le denomina glicemia anormal en ayunas.

Complicaciones Crónicas de la DM
Las complicaciones crónicas de la DM involucran numeroso sistemas de órganos y son estas las responsables de la morbi-mortalidad dependiente de esta enfermedad.
Ellas son:
1. Microvasculares
a. Enfermedad de los ojos
i. Retinoatía
ii. Edema macular
b. Neuropatía
i. Sensorial y motora (mono y polineuropatía)
ii. Autonómica
c. Nefropatía
2. Macrovasculares
a. Enfermedad arterial coronaria
b. Enfermedad vascular periférica
c. Enfermedad cerebrovascular
3. Otras

a. Dermatológica
b. Infecciosa
c. Cataratas
d. Glaucoma
Si bien existen amplios estudios que demuestran que el control de la hiperglicemia, detiene o retarda la aparición de complicaciones microvasculares, la evidencia no es concluyente en cuanto a las complicaciones macrovasculares; en estos casos, otros factores como la dislipidemia o la hipertensión juegan un papel más importante.

DM y enfermedad vascular
La enfermedad macrovascular incluye la enfermedad arterial coronaria, accidente cerebro vascular y la enfermedad vascular periférica. La DM no sólo se debe considerar como un trastorno metabólico de los carbohidratos, sino también como una enfermedad aterosclerótica acelerada. La disfunción endotelial es detectable ya en estados prediabéticos, acompañada de la oxidación y glucooxidación de proteínas y lipoproteínas. Los diabéticos tienen constantemente un estado procoagulante con disminución de la fibrinolisis y aumento de la trombogénesis.
La enfermedad vascular periférica es cuatro veces más frecuente en los diabéticos que en la población general. Ya en estudios clásicos como The Framingham Heart Study se demostró un aumento de la enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria, infarto del miocardio, muerte súbita) asociada a la DM.
Existe una clara asociación sinérgica entre incremento de la morbi-mortalidad cardiovascular por DM y otros factores de riesgo cardiovasculares. Entre estos factores de riesgo destacan la dislipidemia, obesidad, sedentarismo, hipertensión y tabaquismo.
Ahora bien, además de las complicaciones cardíacas debidas a enfermedad arterial coronaria, existen otras alteraciones vasculares que afectan otras áreas del cuerpo. De hecho, la DM es la principal causa de amputaciones no traumáticas de las extremidades inferiores, siendo las úlceras de los pies y las infecciones la mayor fuente de morbilidad. Este tipo de anomalías son más frecuentes en los individuos diabéticos debido a alteraciones de la biomecánica de los pies, la neuropatía periférica y muy importantemente, por la enfermedad arterial periférica, esta última debida principalmente, a la aterosclerosis acelerada de estos pacientes por la dislipidemia típica de la DM y la disfunción endotelial.
Por otro lado, las alteraciones vasculares no están limitadas a los vasos arteriales, el sistema venoso se ve también seriamente comprometido. Si bien la trombosis venosa está principalmente asociada a factores de riesgo clásicos como el cáncer, cirugía, inmovilización, fracturas, parálisis, embarazo, parto y uso de estrógenos, en el 30% de los casos no existe alteración identificable que permita explicar la aparición de este fenómeno. En un estudio reciente se determinó una relación clara entre aterosclerosis asintomática y trombosis venosa espontánea en la piernas. Es más, ha sido reportado que la vejez, la enfermedad arterial oclusiva de las piernas, la hiperlipidemia y la hipertensión, factores todos íntimamente relacionados con la DM, elevan el riesgo de trombosis venosa.
Otras alteraciones visibles en las extremidades inferiores y que en general se encuentran asociadas a la vasculopatía o neuropatía son las relacionadas con la piel. La dermopatía diabética se observa principalmente, a parte de las úlceras, por la presencia de pápulas pretibiales pigmentadas que encuentran su origen en el trauma de la región pretiabial
particularmente común en los ancianos. La Necrobiosis lipoidica diabeticorum, la Acanthosis nigricans, el granuloma anulare, el scleredema y las ampliamente reconocibles lipodistrofias.
Patogenia de la enfermedad vascular
Las lesiones ateroscleróticas son crecimientos focales asimétricos de la capa más interna –íntima- de los vasos arteriales. Está constituida por células, elementos del tejido conectivo, lípidos y detritus. Células inflamatorias y del sistema inmune constituyen una importante parte del ateroma, el resto está formado por células endoteliales y de músculo liso vascular. El ateroma está precedido por una estría grasa que no es otra cosa que una acumulación de células ricas en grasa por debajo del endotelio, la mayoría de las cuales son macrófagos y linfocitos T. La estría grasa es particularmente común en los jóvenes, no produce síntomas y puede o no progresar a ateroma.
Investigaciones clínicas, estudios poblacionales y cultivos celulares han provisto importantes datos acerca de la patogénesis de la aterosclerosis.
Estudios en animales y humanos han mostrado que la hipercolesterolemia causa activación focal del endotelio vascular arterial. La infiltración y retención del LDL colesterol en íntima inicia la respuesta inflamatoria en la pared arterial. La modificación de la LDL a través de oxidación o ataque enzimático en la íntima, permite la liberación de fosfolípidos de membrana que pueden activar a las células endoteliales, principalmente en sitios de turbulencia o estrés hemodinamico.
Las células endoteliales activadas expresan diferentes tipos de moléculas de adhesión leucocitaria, entre ellas la molécula de adhesión celular vascular tipo 1 (VCAM-1) la cual
aumenta en presencia de hipercolesterolemia, favoreciendo la adhesión de monocitos y linfocitos, importantes elementos en desarrollo de la placa.
La activación de las células T por reconocimiento de antígenos lipídicos presentados por células presentadoras de antígeno en presencia de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad clase II, favorece el proceso inflamatorio en la lesión. Intervienen también células T tipo natural killer, CD8+.
Por su parte, existen factores antinflamatorios que pueden actuar como factores protectores en el proceso aterosclerótico. Ellos incluyen citokinas, interleukina-10 y el factor transformador del crecimiento β (TGF-β). La respuesta de anticuerpos y otros factores metabólicos pueden también contribuir con la respuesta inmune.
El equilibrio entre los factores inflamatorios y antinflamatorios controla la progresión de la aterosclerosis.
Intervenciones terapéuticas
Se sabe que el tratamiento médico intensivo que involucre múltiples factores de riesgo, reduce la aparición de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos. La terapia por largo tiempo puede resultar en mejor pronóstico.
Saber que la aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria, permite el desarrollo de un arsenal terapéutico mejor dirigido. Así, poderosos agentes antinflamatorios podrían cambiar el curso de la enfermedad. Por ejemplo, se ha demostrado que las estatinas, drogas usadas en la reducción de los niveles séricos de colesterol inicialmente, poseen propiedades denominadas pleiotrópicas, que evitan la aparición de eventos coronarios o trombóticos, que son totalmente independientes de la taza de reducción del colesterol. De hecho, la atorvastatina ha demostrado tener beneficios en pacientes con artritis reumatoidea, lo cual
parece ser debido a la capacidad de las estatinas de inhibir la activación de las células T dependiente de antígeno.
El efecto antinflamatorio de los inhibidores de la ciclooxigenasa-2 y otros inhibidores de la síntesis de los eicosanoides, también promete servir como tratamiento; así mismo, la vacunación con LDL oxidada, bacterias con ciertas modificaciones a nivel de sus fosfolípidos o proteínas tratadas con calor, los cuales parecen actuar por inducción de anticuerpos protectores o células T protectoras.
Si bien desde 1972 se sueña con el transplante de islotes en pacientes diabéticos para restaurar la normoglicemia y eliminar la necesidad del uso de insulina exógena, aún hoy este tipo de procedimientos está en el campo de la experimentación y tal vez algún día sirva para beneficiar a los pacientes cuya diabetes dependa de este tratamiento; mientras tanto, lograr un control metabólico lo más preciso posible, manteniendo la glicemia dentro de valores normales, lipidemia y tensión arterial dentro de los parámetros de la normalidad y todos los otros factores de riesgo cardiovascular controlados, será el mejor método para mantener lo más lejos posibles las complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus.

Referencias
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