Obesidad: Breves realidades

Dr. Jairo J. Ruiz Rodríguez
Médico Cirujano (Escuela de Medicina "Dr. J. M. Vargas" de UCV)
Medicina Interna (Hospital General del Oeste "Dr. J. G. Hernández")
Gastroenterología (Hospital Central del S. S. "Dr. Miguel Pérez Carreño")
Ex Profesor Instructor de la Cátedra de Clínica Médica "B" de la
Escuela de Medicina "Luis Razzetti" de la
Universidad Central de Venezuela.

La obesidad se define como la presencia de una cantidad excesiva de grasa corporal, lo que significa riesgo para la salud. Es el producto de un balance calórico positivo, ya sea por medio de un elevado aporte energético o por una reducción del gasto de energía. Varias líneas de investigación han descartado a la sobrealimentación como un hecho constante en los obesos, considerando a la obesidad como una entidad heterogénea, compleja y multifactorial.

La obesidad afecta a sujetos de todas las edades y sexos. Su frecuencia aumenta con la edad hasta alrededor de los 60 años en ambos sexos y es constantemente mayor en mujeres en todas las edades, especialmente en las de estrato socioeconómico bajo. Se asocia además a una mayor prevalencia de condiciones patológicas crónicas, tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, colelitiasis, dislipidemias, cardiopatía coronaria, cáncer, enfermedades respiratorias, psiquiátricas, osteoarticulares y numerosas otras enfermedades crónicas, las cuales limitan las expectativas de vida, con un mayor costo de salud para la población, lo cual representa un serio problema para la salud pública mundial.

Grado de obesidad y composición corporal del paciente obeso

La obesidad se clasifica fundamentalmente en base al índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet, que se define como el peso en kg dividido por la talla expresada en metros y elevada al cuadrado. Según Garrow, podemos clasificar a los sujetos en cuatro grados, de acuerdo al IMC (Tabla 1). Además es útil evaluar la composición corporal para precisar el diagnóstico de obesidad. Una clasificación alternativa, según la proposición de la American Heart Association, clasifica a los obesos en subgrupos de cinco unidades de IMC, relacionando su grado de obesidad con el riesgo de presentar complicaciones de salud (Tabla 1).

Existen otros métodos para evaluar el grado de obesidad y la cantidad de grasa corporal, con grandes diferencias en el costo, aplicabilidad y exactitud, tales como el índice de peso para la talla o peso relativo, medición de pliegues cutáneos, medición de circunferencias corporales, impedanciometría bioeléctrica, ultrasonido, tomografia axial computada, etcétera. Otros métodos están destinados casi exclusivamente al área de investigación, tales como la densitometría por inmersión, medición de potasio 40 corporal, estudios de conductividad (TOBEC), resonancia nuclear magnética, medición de agua corporal total, absorciometría dual por rayos X, etcétera.

Etilogía de la obesidad
La mayoría de los casos de obesidad son de origen multifactorial. Se reconocen factores genéticos, metabólicos, endocrinológicos y ambientales. Sin embargo, la obesidad exógena o por sobrealimentación constituye la principal causa. Entre los factores ambientales destacan tanto el aumento de la ingesta de alimento como la reducción de la actividad física. Los trastornos sicológicos provocados por el mundo moderno, así como el sedentarismo, la presión social y comercial para ingerir alimentos excesivamente calóricos parecen ser los factores más importantes en la etiología de la obesidad hoy en día. El desconocimiento de conceptos básicos de nutrición agrava aún más el problema.

A pesar de que no se ha encontrado aún un marcador genético específico de obesidad, existen algunos estudios que han intentado determinar la importancia del componente genético en comparación con las influencias del ambiente, con resultados controvertidos en favor de uno u otro, según el estudio. Se sabe que el genotipo tiene mayor influencia sobre la grasa visceral que sobre el tejido adiposo subcutáneo. Además, hay estudios que sugieren que el genotipo es responsable de una fracción significativa de las diferencias individuales en el gasto energético de reposo, efecto térmico de los alimentos y el gasto energético por actividad fisica. Ultimamente se ha descubierto una proteína producida en el tejido adiposo, denominada proteína ob o leptina, que tendría un rol regulatorio del apetito y de la actividad física a nivel hipotalámico.
Sólo un pequeño porcentaje (2 a 3%) de los obesos tendrían como causa alguna patología de origen endocrinológico. Entre estas destacan el hipotiroidismo, síndrome de Cushing, hipogonadismo, ovario poliquístico y lesiones hipotálamicas. En los niños, la obesidad puede asociarse a síndromes congénitos (síndrome de Prader Willi, distrofia adiposo genital, etcétera).
A pesar de que la obesidad rara vez se debe a una alteración hormonal, puede conducir a alteraciones de los niveles hormonales. Debido al desarrollo de resistencia a la acción insulínica, aumentan los niveles plasmáticos de esta hormona. Los niveles de triyodotironina se elevan en condiciones de alta ingesta calórica y los niveles de tiroxina (T4) están normales. La excreción urinaria de cortisol libre y de hidroxicorticoides se encuentra a veces elevada en la obesidad, probablemente debido a un mayor recambio de cortisol, por el aumento de masa magra en el obeso. Los niveles plasmáticos de cortisol, al igual que su ciclo diurno, se encuentran generalmente en un rango normal. Los niveles de hormona de crecimento generalmente son bajos, y las pruebas de estimulación muestran una pobre respuesta de esta hormona, la cual se normaliza cuando se pierde peso. Por otro lado, se han descrito alteraciones de los niveles de hormonas sexuales, tanto de origen testicular como ovárico.
Las causas de la OBESIDAD hasta el día de hoy no han sido del todo comprendidas pero se sabe que existen muchos factores causantes de esta grave enfermedad, unos que parecen ser muy sencillos y otros bastante complicados.

Por mencionar las más importantes causas, tenemos las siguientes:
GENETICAS
METABOLICAS
PSICOLOGICAS
SOCIOCULTURALES
SEDENTARISMO
NEUROENDOCRINAS
MEDICAMENTOSAS
NUTRICIÓN ALTAMENTE CALORICA
MULTIFACTORIALES


GENETICAS
Los genes involucrados en la OBESIDAD pueden considerarse como predisponentes y pudieran estar actuando uno o varios de ellos en conjunto y estos son:
Gene Localización Intervención
OB 7q 32 Codifica para elaborar la proteína LEPTINA
OB-R p 31 Es el gen del receptor de la proteína LEPTINA
Fat 11p 15.1 Interviene en la formación de la PROINSULINA
TUB 11p 15.4 Se presenta en OBESIDAD y diabetes
TULP 1 6p 21.3 Se presenta en OBESIDAD y diabetes
TULP 2 19q 13.1 Se presenta en OBESIDAD y diabetes
AY 20q 11.2 Se presenta en OBESIDAD, diabetes y presentan pelo amarillo

METABOLICAS
El uso energético de la calorías varia considerablemente entre una persona y otra.
Algunas personas son mas eficientes en lo que se refiere a la utilización de calorías para poder mantener la temperatura corporal y para llevar a cabo los procesos metabólicos.

PSICOLOGICAS
Recientes descubrimientos han transformado la teoría de que las causas psicológicas pueden desarrollar la obesidad y ahora se considera que los cambios psicológicos en la obesidad, son una consecuencia y no una causa de la misma.

SOCIOCULTURALES
Definitivamente todo el entorno que nos rodea es una gran influencia para desarrollar la OBESIDAD. Todo el entorno social gira alrededor de la comida y la bebida.
La comida se ha vuelto un "premio" al comportamiento.
La comida se ha vuelto el "mejor cierre" para un buen negocio.
Todas las religiones tienen un entorno con el tipo de comida que deberá de ingerirse (vigilia, kosher, líquidos con luna llena, etc.).
Y así podríamos continuar con varios ejemplos.

SEDENTARIAS
El sedentarismo es una de las principales causas de la OBESIDAD.
Y está comprobado que la actividad física es uno de los mayores determinantes del uso de la energía del cuerpo.
El hecho de incrementar la actividad física hace que el cuerpo tenga que utilizar mas calorías y logra que el balance calórico del cuerpo sea mas favorable para no presentar obesidad.

NEUROENDOCRINAS
OBESIDAD de origen en el HIPOTALAMO.
Enfermedad de Cushing (niveles altos de cortisol).
Hipotiroidismo (baja de niveles de tiroides).
Síndrome de Ovario poliquistico.
Deficiencia de Hormona de Crecimiento.

MEDICAMENTOSAS
Los antidepresivos de origen triciclico han demostrado un aumento de grasa y una ganancia de peso importante, presentando cuadro de obesidad.
Los tratamientos largos a base de corticoides han demostrado un aumento de grasa y de peso, también presentando obesidad.

NUTRICIÓN ALTAMENTE CALORICA
Definitivamente el consumo de más calorías que las que nuestro cuerpo requiere provoca que el balance calórico vaya acumulando más calorías y por cada 7 500 calorías que nuestro cuerpo acumule se aumenta 1 kg. de peso, y esto conduce a un cuadro de obesidad.

MULTIFACTORIALES
Queda demostrado que en la mayoría de los casos de OBESIDAD, encontraremos un origen multifactorial y esto nos lleva de la mano a que siendo el origen multifactorial, el tratamiento es la mayoría de las veces mas complicado de lo que uno creería.
Ahora bien, Latinoamérica no escapa de este fenómeno o epidemia que, de manera galopante, está afecta a grandes extensiones del planeta. México, Venezuela y Guatemala son las naciones latinoamericanas con mayores índices de obesidad entre la población mayor de 15 años, según una lista de la consultora Euromonitor, difundida hoy en Santiago, que destaca los diez países del mundo con más altas tasas de esa enfermedad en 2009.
La lista, correspondiente al año 2009, es liderada por Kuwait y Estados Unidos y la integran países de Oriente Medio, Oceanía y América Latina, con México en el quinto lugar mundial, Venezuela en el sexto y Guatemala en el décimo.
En 2009, el 38,7% de los mayores de quince años era considerado obeso en Estados Unidos, frente al 31,8% de México, el 29,6% de Venezuela y el 27,5% de Guatemala.
Según el estudio, Latinoamérica aún registra tasas de obesidad en niveles muy por debajo de los de países desarrollados como Estados Unidos, aunque esa diferencia se irá haciendo más pequeña porque las cifras de obesidad están aumentando en la región.
Las perspectivas para el año 2020 apuntan, además, a que seis de los países con mayor obesidad en el mundo serán latinoamericanos: Venezuela, Guatemala, Uruguay, Costa Rica, República Dominicana y México.
De estos, Venezuela será el tercer país con más gente obesa en el mundo, con un 41,6%, y México estará en el décimo puesto, con un 35,3%.
Latinoamérica posee también altos niveles de población con sobrepeso que indican que la tendencia a la obesidad continuará.
En este sentido, Chile es el país con más personas con sobrepeso en la región y el segundo del mundo. En esta nación, se registró un 44,7% de la población mayor de 15 años con sobrepeso en 2009.
Los conceptos de obesidad y sobrepeso son diferentes y, por ello, Chile no figura entre los países con mayor número de obesos.
Las tasas de obesidad han aumentado considerablemente desde 1980, cuando comenzó a extenderse el consumo de comida rápida en América Latina y se prevé que las cifras de afectados por esta enfermedad siga aumentando por los hábitos alimenticios que apuntan a un mayor consumo de comida que contiene altos niveles de grasas saturadas.
La comida rápida es, a menudo, más barata que la comida tradicional por lo que los sectores pobres tienden cada vez más a consumir esos productos.
El mayor acceso a la comida con altos niveles de grasas saturadas y el incremento de la urbanización que supone estilos de vida más sedentarios contribuirán a aumentar las cifras de obesidad en el futuro, según el informe.
El parámetro más usado para medir el sobrepeso y la obesidad es el índice de masa corporal (IMC). En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso como un IMC igual o superior a 25, y la obesidad como un IMC igual o superior a 30, umbrales que sirven de referencia para las evaluaciones individuales.
Cálculos de la OMS indican que en 2005 había en todo el mundo aproximadamente 1600 millones de adultos (mayores de 15 años) con sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesos.
Además, la OMS ha estimado que, de seguir la tendencia actual, en 2015 habrá aproximadamente 2300 millones de adultos con sobrepeso y más de 700 millones con obesidad.

TRATAMIENTO

En la actualidad, existen muchas alternativas para perder peso. Dentro de estas, la gastroenterología ofrece una adicional. Se trata del balón intragástrico, el cual ha sido utilizado desde 1985 como un método reversible, temporal, que permite una pérdida de hasta 6 kg aproximadamente, por metro cuadrado de superficie corporal. Es decir, para un individuo que tenga una superficie corporal de 3 mts2, permite perder alrededor de 18 kg en un tiempo máximo de 6 meses.
De acuerdo a la clasificación de obesidad expresada previamente, la mejor indicación para la colocación del balón intragástrico es la presencia de un IMC de 40 kg o más por metro cuadrado de superficie corporal, aunque en aquellos casos de obesidad grado II y grado I en los que existan enfermedades coexistentes -o que vayan a ser sometidos a cirugía bariátrica-, como la Diabetes Mellitus, la Hipertensión arterial sistémica, el Síndrome de Resistencia a la Insulina, problemas articulares u otras, también existe una indicación clara de la colocación del balón.
Existen, como en todos los procedimientos médicos invasivos o mínimamente invasivos, complicaciones posibles aunque excepcionales como la perforación gástrica y la obstrucción intestinal (0,2%), que son las más importantes; de igual modo puede haber intolerancia digestiva que amerita el retiro del balón antes de tiempo (2,5%), ruptura del balón (0,3%), esofagitis (1,2%) y úlcera gástrica (0,2%).

Normalmente, luego de la colocación del balón, se pueden presentar dolor abdominal, náuseas y vómitos, síntomas que pueden durar de 3 a 7 días y que mejoran progresivamente con los medicamentos indicados por el médico, así como con el cumplimiento de las recomendaciones nutricionales.

La colocación del balón intragástrico es una alternativa para el manejo de la obesidad que es una enfermedad real en numerosas personas. No es un método “estético” sino una solución a problemas potencialmente graves y/o fatales.

El manejo es multidisciplinario con la partición del especialista en Medicina Interna, Psiquiatra o Psicólogo, Nutricionista, Gastroenterólogo y otros.


De acuerdo a lo discutido previamente, las causas de la obesidad son multifactoriales, pero el porcentaje de casos secundarios a excesiva ingesta de calorías con sedentarismo, es muy alto. De nada sirve el balón si estas conductas no se cambian… pues luego del retiro del balón, algunos pacientes pueden sentir que se merecen un premio por bajar de peso y este “premio” puede hacerlos recuperar el peso perdido… y esto es un gran dolor de cabeza, no sólo para el paciente, también para su familia, amigos y para el paciente que ve incrédulo, como se pierde su esfuerzo por un “premio”... o por un ¿castigo?".

El cambio va mucho más allá de un balón en el estómago para perder peso; debe descubrirse la causa de ese deseo irrefrenable de comer ciertas cosas que al final, nos vuelven obesos.